自己チェック表 (妊娠が分かった時に確かめましょう)

※本チェックはあくまでも参考にするためのチェックです。詳しくは助産師にご相談ください。

あなたがお産をするときの年齢は何歳ですか?

15歳以下 16~34歳 35~39歳 40歳以上

これまでにお産をしたことがありますか?

はい いいえ(初めての分娩)

身長は150cm以上ですか?

はい いいえ(150cm未満)

妊娠前の体重は何kgですか?

65kg未満 65~79kg 80~99kg 100kg以上

タバコを1日20本以上吸いますか?

はい いいえ

毎日お酒を飲みますか?

はい いいえ

向精神薬を使用していますか?

はい いいえ

これまでに下記事項にあてはまりますか?

 はいいいえ
高血圧があるが薬は服用していない
先天性股関節脱臼
子宮がん検診で異常(クラスⅢb以上)あると言われた
肝炎
心臓病があるが、激しい運動をしなければ問題ない
甲状腺疾患があるが症状はない
風疹の抗体がない
糖尿病はあるが薬は服用も注射もしていない
甲状腺疾患があり管理不良
慢性腎炎
Rh陰性
SLE
気管支喘息
血液疾患
てんかん
精神神経疾患
高血圧で薬を服用している
糖尿病でインスリンを注射している
心臓病があり、少しの運動でも苦しい
HIV陽性
抗リン脂質抗体症候群と言われた
子宮筋腫
子宮膣部の円錐切除術後
前回妊娠時に妊娠高血圧症候群軽症(血圧が140/90以上、160/110未満)
産後出血多量(500ml以上)
巨大児(4kg以上)
巨大子宮筋腫
子宮手術後
2回以上の自然流産
帝王切開
早産
死産
新生児死亡
児の大きな奇形
2500g未満に児の出産
前回妊娠が妊娠高血圧症候群重症(血圧が160/110以上)
常位胎盤早期剥離

今回、不妊治療は受けましたか?

いいえ 排卵誘発剤の注射 体外受精

今回の妊娠は

予定日が分かっている妊娠 予定日不明妊娠
減数手術を受けた 長期不妊治療後の妊娠

今回の妊婦検診について

28週以前の初診 28週以後の初診 分娩時が初診

赤ちゃんに染色体異常があると言われていますか

言われていない 疑いがある 異常が確定している

妊娠初期検査で異常があると言われていますか

言われていない B型肝炎陽性
性感染症(梅毒、淋病、外陰ヘルペス、クラミジア)の治療中

 →合計
  • 0~1点:現在のところ大きな問題はなく心配はいりません
  • 2~3点:ハイリスク妊娠に対応可能な病院と密接に連携している施設での妊婦健診、分娩 を考慮してください。
  • 4点以上:ハイリスク妊娠に対応可能な病院での妊婦健診、分娩を考慮してください

※本チェックはあくまでも参考にするためのチェックです。詳しくは助産師にご相談ください。

ご不明な点、気になる点はお気軽にお問い合わせ下さい